(050) 401-25-43
(097) 085-26-42
info@andrologia.com.ua
Лаборатория андрологии и репродукции человека

Лаборатория андрологии и репродукции человека

на базе андрологического отделения
Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И.Шаповала
Лечение половых органов, импотенции, бесплодия

Лечение вируса папилломы человека (ВПЧ)

Вирус папилломы человека(ВПЧ) — вирус из рода папилломавирусов, семейства паповавирусов. Передаётся только от человека к человеку и приводит к изменению характера роста тканей. Известно более 100 видов ВПЧ. Из них более 40 могут вызвать поражение аногенитального тракта, половые органы и задний проход, мужчин и женщин и появление остроконечных кондилом. Некоторые из них безвредны, другие вызывают бородавки, папилломы, полипы, некоторые вызывают рак. Так большинство ВПЧ обладает онкогенными свойствами и вызывает доброкачественные или злокачественные опухоли — папилломы, рак шейки матки.

Передается вирус преиущественно половым путем, хотя есть вероятность сохранения вирусов в отшелушивающих клетках кожи определенное время поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом вероятен контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи. Основным путем заражения аногенитальными бородавками, остроконечными кондилломами, является половой путь заражения, включая орально генитальные контакты, крайне редко, и анальный секс.

Формы существования папилломавирусов

Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной интегрированной (встраиваясь в геном клетки) которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Течение болезни

Персистенция папилломавируса в организме или латентное течение — вирус существует в эписомальной форме, не вызывая патологических изменений в клетках. Клинических проявлений нет, определить его существование возможно только методом ПЦР.

Папиллома — вирус существует в эписомальной форме, однако происходит усиленное размножение клеток базального слоя, что ведет к появлению разрастаний, которые клинически определяются как бородавки или папилломы на коже лица, конечностей, половых органов. Можно расценивать это как защитную реакцию организма, который пытается локализовать размножение вируса путем создания своеобразного саркофага из ороговевающих клеток. Вирус определяется методом ПЦР, ИФА, при гистологии явления гиперкератоза.

Дисплазия (неоплазия) — вирус существует в интегрированной форме при этом происходят изменения в структуре клетки, получившие название койлоцитоз который возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным, в цитоплазме появляются вакуоли. Поражения локализуются в так называемой переходной зоне трансформации шейки матки. Выявляется при гистологическом (цитологическом)обследовании и при кольпоскопии.

Карцинома — вирус существует в интегрированной форме, при этом появляются измененные атипичные клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса (инвазионная опухоль). Наиболее частая локализация шейка матки (хотя возможны процессы озлокачествления на любом участке кожи и слизистой, инфицированном вирусом). Выявляется при кольпоскопии и гистологическом(цитологическом) исследовании.

Инкубационный период

Инкубационный период длительный: от половины месяца до нескольких лет. Для папилломавирусной инфекции характерно скрытое, латентное течение. Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса, его усиленное размножение, и болезнь переходит в стадию клинических проявлений. В большинстве случаев, до 90 %, в течение 6-12 месяцев происходит самоизлечение, в других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса, в зависмости от типа вируса.

Типы папилломавирусов и их клинические проявления

Условно все известные папилломавирусы можно разбить на три основные группы:

  • Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1, 2, 3, 5)
  • Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6, 11, 42, 43, 44)
  • Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68)

Внешние проявления папилломавируса человека

  • Остроконечные кондиломы - сосочковидные выросты на слизистых (ОК). Могут быть единичными или множественными. Чаще всего располагаются на слизистой внутренней поверхности малых половых губ, влагалища, шейки матки, около отверстия мочеиспускательного канала; у мужчин - вокруг головки полового члена, на внутренней поверхности крайней плоти. Кондиломы редко заметны невооруженному глазу, чаще обнаруживаются наощупь во время подмывания как неровность. Многие не обращают на это внимания, т.к. эти неровности существуют с детства, и люди считают это своей анатомической нормой. На самом деле слизистая наружных половых органов должна быть абсолютно ровной.
  • Папилломы (бородавки) могут появляться на коже. В отличие от папиллом - доброкачественных опухолей кожи, вирусные папилломы появляются, исчезают и снова появляются, потому что это проявления вирусной инфекции, и их выраженность зависит от состояния защитных сил организма в настоящий момент. Вирусные папилломы имеют цвет нормальной кожи.
  • Сливная кондилома. Иногда вместо отдельного расположения кондилом происходит их слияние в единое образование, имеющее вид цветной капусты. В этом случае надо их дифференцировать от широких кондилом, могущих быть проявлением других инфекций, в частности ВИЧ. Все вышеперечисленные образования лучше всего изучать с помощью оптического увеличительного прибора - кольпоскопа.
  • Плоская кондилома шейки матки. Самое частое и опасное проявление ПВИ на шейке матки. Она часто свидетельствуют об острой ПВИ или обострении хронической. Чем острее инфекционный процесс, тем легче его лечение. Плоская же кондилома является проявлением хронической, давно существующей вирусной инфекции, вызвавшей изменения в клетках эпителия шейки матки. Кольпоскопический диагноз плоской кондиломы очень сложен. Пораженный участок белеет при обработке уксусной кислотой, не окрашивается раствором Люголя, имеет четкую границу с эпителием, часто - с географическими контурами. Кольпоскопическая картина плоской кондиломы - атипическая зона трансформации, на которой могут быть элементы мозаики, пунктации, открытые железы. На глаз поставить точный диагноз нельзя.
  • Рак шейки матки - самая частая злокачественная опухоль женской половой сферы после рака молочной железы. Средний возраст его развития 37-47 лет, в последнее время он смещается к более молодому. Зачастую опухоль обнаруживают в поздних стадиях из-за пренебрежения женщин к элементарному осмотру.

    Нередко профилактика этой патологии сводится к диатермокоагуляции ("прижиганию") простой эктопии ("эрозии") в раннем репродуктивном возрасте - без дальнейших осмотров. На самом деле расширенную кольпоскопию шейки матки и цитологическое исследование нужно проводить каждые полгода независимо от наличия или отсутствия жалоб. При подозрительной кольпоскопической карине показана биопсия с гистологическим исследованием. Тем более показана периодическая кольпоскопия при "эрозии", зажившей самостоятельно, или после лечения лекарственными тампонами, или после прижигания током или криодеструкции — обработки жидким азотом, "заморозки". Именно в этих случаях может происходить перерождение клеток, особенно при присоединении вирусной инфекции.

Вирусная инфекция - самая частая причина развития рака шейки матки, доказано роль именно ВПЧ и герпесвирусов. Поэтому при подозрении на ПВИ абсолютно показана биопсия - как при ОК, так и при плоской кондиломе. Ибо помимо известных кольпоскопических признаков, подозрительных на онкологический процесс, само присутствие ВПЧ является достаточным фактором риска.

Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска

При определенных условиях, достаточно редко, возможно озлокачествление вызванного ими процесса.

Остроконечные кондилломы (Condylomata acuminata) — вызываются папилломавирусом (HPV-6, 11) типа. Наиболее частое проявление папилломавирусной инфекции человека. Путь передачи преимущественно половой, поэтому согласно Международной классификации болезней (МКБ) отнесены к заболеваниям, передающимся половым путем. Представляют собой образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие петушиный гребень или цветную капусту и расположены на узком основании — ножке. Локализация у мужчин — крайняя плоть, венечная борозда головки полового члена, у женщин — преддверие влагалища, малые и большие половые губы, область заднего прохода.

Имеются ещё несколько разновидностей остроконечных кондиллом:

  • Кератотические бородавки имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (ствол полового члена, мошонка, половые губы).
  • Папулезные бородавки имеют куполообразную форму диаметром 1-4 мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна — гигантские кондилломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности. Эндоуретральные кондилломы локализуются в уретре, часто сочетаются с обычными кондилломами. В основном встречаются у мужчин. Связи между ними и раком полового члена не выявлено. При выраженном процессе затрудненное мочеиспускание и явления хронического уретрита.

Кондилломы шейки матки часто сочетаются с генитальными кондилломами, выявляются при осмотре шейки матки и(или) кольпоскопии, различают: экзофитные кондилломы не отличаются от аногенитальных бородавок, часто отмечаются при интраэпителиальной дисплазии легкой и умеренной степени. эндофитные(плоские) кондилломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом, однако их можно выявить при кольпоскопии. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака развивается у 4-10% женщин в течение 2 лет.

Бородавчатая эпидермодисплазия (Epidermodysplasia Verruciformis). Проявляется множественными полиморфными плоскими папулами розового, красного цвета с умеренно бородавчатой поверхностью. Заболевание обычно возникает в юношеском возрасте. Считается что предрасполагающим фактором является наследственность. Различают две группы эпидермодисплазии: С высоким онкогенным риском (HPV-5, HPV-8, HPV-47). Более чем в 90% рак кожи, ассоциированный с эпидермоплазией, содержит эти вирусы.

Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска

Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска вызывают бовеноидный папуллез и различные степени плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Очень часто под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызванного ими процесса.

Диагностика папилломавирусной инфекции

При осмотре по характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондилломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям для исключения эндоуретральных кондиллом уретроскопия.

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Исследование на заболевания, передающиеся половым путем. Так как аногенитальные бородавки в 90% случаев ассоциируются с другими урогенитальными инфекциями, целесообразно проводить исследования на их наличие методом ПЦР и культуральных рассевов.

Консервативное лечение папилломавируса человека

При некоторых формах ВПЧ он может оказаться и единственным, если у мужчины нет клинических проявлений, а ВПЧ обнаружена только у его партнерши. При наличии клинических проявлений: остроконечные кондиломы, полипы необходимо проводить хирургическое лечение (электрокоагуляцию, диатермокоагуляцию) вместе с иммуностимулирующей и противовирусной терапией.

Распространенный противовирусный препарат ацикловир, валцикловир оказывает специфическое действие только против вируса простого герпеса, и его применение при лечении ВПЧ нецелесообразно.

Неспецифические иммуномодуляторы — ликопид/дериват/тималин. Следует помнить о том, что иммунная система очень тонкий механизм, работа которого до сих пор изучена не достаточно для вмешательства в нее. Ее состояние постоянно меняется, реагируя на вмешательства и микробные, и лечебные. Очень трудно воздействовать на иммунную систему, не повредив. Поэтому не стоит назначать иммуномодуляторы неспецифического действия наугад.

Основа лечения остроконечных кондилом и зуда, вызванного вирусом папилломы человека — специфические противовирусные препараты и хирургия. Не стоит отдавать предпочтение иммуномодуляторам, это экономит затраты, повышает эффективность лечения и снижает недовольство пациентов длительным бесполезными дорогим лечением.

Хирургическое удаление кондилом

  • Химическая коагуляция. Препараты солкодерм для удаления кожных кондилом и солковагин на слизистой влагалища и шейки матки. Представляют собой смесь органических и неорганических кислот. Эффективны для удаления единичных ОК. То же касается других химических коагулянтов подофиллин, кондилин, ферезол и т.п. Как правило, требует нескольких нанесений, не очень эффективны, часты рецидивы.
  • Криодеструкция. Обработка жидким азотом, "заморозка". Достоинства метода безболезненность и быстрота. Эффективен против единичных ОК. При дисплазии шейки матки метод непригоден, т.к. не обеспечивает достаточной глубины удаления пораженной ткани. Однако также часто возникают рецидивы.
  • Электрокоагуляция (ДЭК). Наибольшее распространение, удаляет кондилому (папиллом, полип, на глубину до 1-2 мм, что снижает до минимума возможность рецидива.
  • Хирургический лазер. Предпочтительный метод уничтожения ВПЧ, в том числе плоской кондиломы и сливных кондилом, под контролем глаза, позволяет удалить все патологические участки на необходимую глубину, не оставляет шрамов и рубцов.
  • Радиохирургия, аппарат "Сургитрон". Одновременное удаление патологического участка и коагуляция сосудов. Безболезненный, быстрый метод. Компактный аппарат. Удаленный участок сохраняется для гистологического исследования. Предпочтительный метод, однако аппарат дорогой и имеется в небольшом количестве медицинских центров.
  • Скальпель. Конизация шейки матки ножевая. Надежный метод удаления всей крайней плоти (циркумцизио). Наименее щадящий, однако по надежности не уступает хирургическому лазеру и радионожу. Позволяет сохранить удаленную ткань для гистологического исследования. Надо помнить о том, что после удаления ОК вирус остается в крови, и они могут появляться снова. Поэтому операция - не кардинальное решение косметической проблемы, она необходима с медицинской точки зрения.

Профилактика

Несмотря на появляющиеся результаты исследований о неполной эффективности применения презервативов, барьерная контрацепция остаётся единственным легкодоступным средством предохранения от папилломавирусной инфекции человека. Существенное значение имеет ежедневная гигиена половых органов, ведь вирусу требуется значительное время чтбы внедриться в эпителий.

Американскими учеными доказано, что жены мужчин, которым выполнено циркуцизио, в 4 раза реже болели раком шейки матки.Вирус хорошо внедряется во влажный эпителий перпуциального мешка необрезанных мужчин, в более сухом эпителии обрезанных мужчин ему сложнее персистировать, поэтому операцию циркумцизио (обрезания) также можно считать мерой профилактики ВПЧ у мужчин и женщин.